SOLUȚII DIGITALE CAD CAM DIRECTE PENTRU RESTAURAREA DINȚILOR TRATAȚI ENDODONTIC

Restaurarea dinților tratați endodontic reprezintă o provocare constantă în terapia restaurativă conservativă. 

Conceptele clinice privind restaurarea dinților devitali sunt variate și controversate iar datele din literatura de specialitate nu oferă răspunsuri ferme pentru adoptarea unuia sau altuia din aceste protocoale.

Pentru a putea aprecia complexitatea acestui tip de tratamente trebuie să înțelegem particularitățile biomecanice ale acestor dinți:

  1. Pierderea semnificativă de substanță dură dentară ca urmare a proceselor carioase extinse și a preparațiilor extinse pentru îndepărtarea țesuturilor alterate.
  1. Modificarea în timp a particularităților fizico-chimice ale țesuturilor dure restante ca urmare a pierderiii pulpei dentare și a funcțiilor acesteia.
  1. Risc crescut la carii marginale, în cazul restaurărilor convenționale, în special la nivelul pragului gingival. Modificarea biochimiei acestor țesuturi va duce la o mai slabă calitate a adeziunii,  care asociată cu calitatea redusă a acestor țesuturi la nivelul pragului gingival, vor contribui la o susceptibilitate mai mare la  microinfiltrații marginale comparativ cu dinții vitali.
  1. Lipsa sensibilității (furnizate de pulpa dentară) va conduce la o reducere a capacității de percepție a suprasarcinilor ocluzale și la o exploatare ”fără milă” a acestor dinți de către pacienți. 

Dinții tratați endodontic vor fi extrem de sensibili la orice suprasarcină mecanică, comparativ cu dinții vitali. 

În același timp, succesul pe termen lung al unui tratament endodontic este dependent de calitatea sigilării la nivel coronar.

În cazul dinților tratați endodontic este recunoscut,ca principiu general, că reducerea numărului de ședințe va contribui la creșterea șanselor de succes al tratamentului. Așadar, dacă ar fi să gândim în termeni ideali finalizarea tratamentului endodontic și al reconstituirii coronare într-o singură ședință reprezintă obiectivul la care trebuie să tindem de fiecare dată în abordăm un dinte din perspectivă endodontică.

Abordarea clasică în ceea ce privește restaurarea dinților tratați endodontic este reprezentată de restaurarea părții coronare cu ajutorul sistemelor adezive de tip ”post and core” care au proprietăți fizice asemănătoare cu cele ale dentinei, urmat apoi de realizarea unei preparații pentru coroană de acoperire cu suficient ”ferrule”.

S-a dovedit că existența unui ferrule vertical de minim 1mm poate dubla rezistența la fractură comparativ cu preparațiile fără ferrule.

Alte studii au dovedit că un ferrule de 1,5-2 mm este cel mai benefic pentru a asigura protecția împotriva fracturării.

Această cerință legată de existența unui minim ferrule poate să conducă la intervenții suplimentare pentru obținerea lui: elongație coronară chirurgicală, elongație prin extruzie  ortodontică,etc.

Pe de altă parte, prepararea canalului radicular pentru aplicarea pivoților endodontici implică și ea riscuri de fisură/fractură prin sacrificiul suplimentar de substanță dură la nivelul acestei zone.

Dacă analizăm aceste aspecte legate de biochimia și biomecanica dinților tratați endodontic precum și de complexitatea protocolului de restaurare cu siguranță că realizăm faptul că aceste metode sunt:

  • complexe și complicate.
  • pașii clinici de realizare sunt numeroși – ceea ce crește riscul apariției erorilor. 
  • ergonomia, eficiența și predictibilitatea au de suferit.
  • există un număr crescut de de materiale diferite care sunt utilizate și un număr mare de interfețe de adeziune ( oricare dintre acestea fiind supuse riscurilor ). Eterogenitatea acestor restaurări nu face decât să le scadă rezistența.
  • Sunt frecvente cazurile de decimentare a acestor restaurari iar explicația este extrem de simplă: în majoritatea cazurilor calitatea țesuturilor pe care se face adeziunea este mult mai puțin favorabilă unor forțe de adeziune ideale ( așa cum le găsim în cazul restaurărilor cu răsini compozite directe pe dinți vitali). O provocare în sine o reprezintă calitatea adeziunii la pereții canalului radicular . Problemele pot fi generate de:
    •  insuficienta curățare a pereților de urmele de material de obturație, 
    • insuficienta penetrare a adezivului pe întreaga lungime a preparației  radiculare, 
    • polimerizarea insuficientă a adezivului și rășinii în profunzimea canalului radicular.

Cel mai mare inconvenient ale acestor protocoale, este probabil, reprezentat de necesitatea PREPARĂRII  AXIALE pentru coroane de acoperire. În condițiile în care deja avem de-a face cu un dinte care a suferit pierderi semnificative de substanță dură dentară ( ca urmare a cauzelor care au condus la necesitatea tratamentului endodontic) prepararea axială pentru coroane de acoperire vine să crească și mai mult această pierdere și implicit să reducă rezistența mecanică a dintelui în cauza.

O altă problemă importantă în aceste situații este reprezentată, uneori, de lipsa spațiului ocluzal necesar atât pentru reconsitutirea coronară cât și pentru grosimea coroanei. Ideea unei reconstituiri monolitice, omogene este destul de vecehe și ea a condua la apariția așa numitelor coroane Richmond acum câteva decenii. Din păcate la vremea respectivă aceste coroane erau realizate din metal, prin turnare, ceea ce le făcea extrem de dificil de îndepărtat în cazul necesității retratratementelor. De aceea , acest tip de restaurări au fost încet, încet abandonate dar ideea unei restaurări monolitice coronoradiculare a rămas în așteptarea evoluției tehnologiei materialelor.

Odată cu dezvoltarea tehnicilor adezive și a materialelor ceramice a fost posibilă apariția altor metode mai rezistente și mai conservative de restaurare a dinților tratați endodontic. Realizarea așa numitelor ”endocoroane” integral ceramice permite conservarea la maxim  a structurilor dentare restante, fără a mai fi nevoie de crearea unui ferrule. 

Standardul de aur pentru aceste restaurări este conservarea la maxim a structurilor dentare prin lipsa preparației axiale și prin utilizarea volumului camerei pulpare pentru asigurarea suprafețelor suplimentare de adeziune și a rezistenței mecanice a endocoroanelor. Practic se asigură o circumferință cu o lățime de minim 1-1,5mm pe care să se ”așeze” coroană + o preparare corespunzătoare a pereților camerei pulpare.

În plus, apariția sistemelor CAD CAM directe ( CEREC, de exemplu) permite realizarea acestor restaurări în aceeași ședință cu tratamentelor endodontic ceea ce oferă numeroase avantaje atât pentru medic cât și pentru pacient.

Din punct de vedere medical se va îndeplini dezideratul de ” single session dentistry” (ideal) pentru dinții tratați endodontic.

Din punct de vedere financiar acest tip de abordare este avantajoasă atât pentru pacient cât și pentru cabinetul medical prin reducerea numărului de ședințe și a costurilor asociate.

Desigur că varietatea de situații clinice cu care ne întâlnim în practica cotidiană nu va elimina complet necesitatea restaurărilor de  tip ”post & core & crown” dar este util, ca cel puțin în cazul molarilor și premolarilor să folosim endocoroanele integral ceramice realizate prin metode directe ( CEREC) sau indirecte ( cu ajutorul laboratorului dentar).

 TEHNICA  preparațiilor pentru endocoroane permite refacerea integrității și a funcționalității premolarilor și a molarilor devitali, respectând, în același timp criteriile esențiale ale stomatologiei adezive restaurative:

-conservarea structurilor dentare – garantând menținerea ansamblului funțional al organului dentar, a ocluziei și a esteticii;

-individualizarea și adaptarea mijloacelor tehnice la fiecare situație clinică în parte;  

PREPARAȚIA:

-la nivel coronar se face respectând principiile tehnicii de bază V-Prep, cu ajutorul șanțurilor de ghidaj și a frezelor calibrate; 

  • se va extinde și la nivelul camerei pulpare, fără interesarea regiunii intraradiculare; 
  • la nivelul camerei pulpare, cavitatea va avea pereții verticali preparați cu o înclinație de aproximativ 7 grade, iar regiunea cervicală a acesteia trebuie sa fie perfect plană;  

CARACTERISTICI:

1) Extinderea spre cervical este dictată de gradul de distruție coronară realizat de leziunea existentă; 

3) Piesele protetice realizate au o structură integral ceramică și sunt destinate fixării exclusiv prin tehnici adezive; 

4)  Se evită utilizarea elementelor de ancoraj intraradiculare metalice; 

5) Are loc o creștere substanțială, cu până la 50-60%, a suprafeței de colaj cu țesuturile dentare, comparativ cu coroanele clasice; 

6) Este îmbunătățită estetica la nivelul joncțiunii dento-protetice;  

7) Reprezintă o alternativă mai bună comparativ cu coroanele clasice, prin faptul că este permisă conservarea la maxim a structurilor dure dentare sănătoase, asigurând totodată și o bună stabilitate restaurației;  

În cele ce urmează vom prezenta câteva cazuri clinice ilustrative privind modul de realizare a acestor endocoroane cu ajutorul sistemului CEREC:

CAZ 1

Pacient: P.V., 39 ani, sex M 

Diagnostic: molarul 1.6 egresat în spațiul edentat antagonist edentat. 

Tratament: Este necesar tratament endodontic în scop protetic urmat de o restaurare integral ceramică care să refacă planul de ocluzie.

Discuții caz: este cazul, probabil, cel mai simplu și mai ideal pentru acest tip de restaurări datorită faptului că nu există nici un fel de pierdere de substanță dentară anterioară tratamentului. Acest fapt ne oferă avantajul preparațiie conservative la maxim.  Prognosticul acestei restaurări este extrem de favorabil ca urmare a calității zonei de închidere marginală ( lățime + calitatea țesutului dentar) și volumului camerei pulpare pentru angrenajul suplimentar. Grosimea ceramicii în toate zonele de solicitare mecanică este mare ceea ce face improbabil riscul de fractură la o solicitare accidentală traumatică.

CAZ 2

Pacient: M.M., 26 ani, sex F 

Diagnostic: molarul 2.6 prezintă o obturație veche din amalgam cu infiltrație marginală care necesită înlocuirea.

Tratament: Îndepărtarea vechii obturații din amalgam, a țesutului alterat și realizarea unei restaurări noi din compozit. Din păcate, în timpul preparației cavității, în urma îndepărtării țesutului alterat s-a produs deschiderea camerei pulpare la nivelul cornului pulpar DV. În urma discuției cu pacienta privind opțiunile de tratament ( coafaj direct vs tratament endodontic) s-a decis realizarea tratamentului endodontic și realizarea unei restaurări integral ceramice.

CAZ 3

Pacient: S.L., 27 ani, sex M 

Diagnostic: molarul 3.6  este deja tratat endodontic în urma complicațiilor pulpare generate deo carie secundară sub o restaurare veche din compozit. 

Tratament: În acest caz s-a decis realizarea unei preparații specifice pentru ”EndoV crown” și realizarea unui ”endoonlay” integral ceramic.

Discuții caz: În acest caz, am realizat o preparație tipică de „Endo V crown” la care sunt specifice ”V”urile de pe pereții V și L care vor oferi o retenție mecanică suplimentară dar vor ajuta și la obținerea unei grosimi constante a restaurării la acest nivel ceea ce contribuie la un prognostic pozitiv în ceea ce privește rezistența mecanică a ansamblului ”dinte-restaurare”.

CAZ 4

Pacient: P.M., 23 ani, sex F

Diagnostic: fractură în urma unui trumatism a incisivului lateral superior drept 1.2 cu 1 zi înainte de nuntă. 

Discuții caz: acesta este un caz extrem în care s-a apelat la realizarea unei restaurări de tip coroana Richmond în lipsa unui ferrule corespunzător ) datorită URGENȚEI cazului ( a doua zi urma nunta). În acest caz, ca urmare a existenței unei armonii a zeniturilor gingivale, singura soluție estetică de obținere a unui ferrule ar fi fost o tehnică extruzivă ortodontică. Prognosticul acestui caz a fost extrem de rezervat ca urmare a lipsei unui ferrule. Pacientei i s-a explicat că ar fi recomandat ca după luna de miere să se apeleze la o extracție urmată de aplicarea unui implant imediat postextracțional. Dar, după cum știm cazurile cele mai lipsite de speranță sunt cele care ne oferă cele mai mari surprize. Pacienta a revenit după 4 ani pentru rezolvarea altor afecțiuni dentare ocazie cu care am avut plăcuta surpriză să constat că restaurarea realizată în urgență era în poziție, bine ancorată, stabilă și fără probleme evidente.

CAZ 5

Pacient: A.B., 26 ani, sex M

Diagnostic: dinte tratat deja endodontic cu distrucție coronară masivă.

Tratament: reconstituire corono-radiculară cu sistem ”post and core” urmată de preparare pentru coroană de acoperire și realizarea unei coroane integral ceramice cu ajutorul sistemului CEREC ( Dentsply Sirona).

CONCLUZII:

Dr. Bogdan OPREA

ISCD certified CEREC Trainer

Clinica CORIDENT – Sibiu

Tags:

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Call Now ButtonSuntem aici să te ajutăm